【政策解读】城镇职工和城镇居民医疗保险报销的相关政策

市民反映：现在宿州市不同等级定点医院的职工自付标准是多少，市立医院算几级医院，以及各级医院的起付标准是多少，基本医疗的最高封顶线是多少，居民和职工的医疗报销比例是多少，在外地就医的报销比例呢，职工和居民的最高医保的支付限额是多少？

市人社局答复：
一、城镇职工医疗保险：

（一）起付标准：

参保人员发生的，符合医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以下（含起付标准）的部分，由个人全部自付。

住院起付标准为：三级医院700元/次，二级医院550元/次，基层二级（医改后实行药品零差价的县区属公立医院）450元/次，一级及以下医院300元/次，乡镇卫生院、社区卫生服务中心200元/次。参保人员一个自然年度内多次住院的，从第二次起在起付标准基础上降低100元。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院起付标准补助后最低为100元。（目前宿州市立医院和皖北煤电集团总医院这两家是三级医院。）

（二）自付比例：

超过起付标准以上、医疗救助最高支付限额以内，分段并按医院级别，由统筹基金和职工个人分别按比例支付。

（三）最高支付限额：

基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为 5万元。

医疗救助基金年度最高支付限额为25万元（包含基本医疗段的5万元）。

（四）外地就医：

1、异地安置人员及驻外人员。个人帐户每年底提取现金用于门诊治疗，包干使用。在异地定点医疗机构住院享受统筹区内住院医疗待遇。

2、转诊。在统筹区外定点、非定点医疗机构住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人分别先自付5%、15%后，再享受统筹区内住院医疗待遇。参保人员患恶性肿瘤，在统筹区外定点、非定点医疗机构诊治，个人先自付比例分别下降5%。参保人员转统筹区外门诊手术，其门诊手术相关费用，比照享受转诊住院医疗待遇。

3、急诊。参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因公（探亲）外出期间因急诊住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人先自付10%后，再享受统筹区内住院医疗待遇。

4、自行外出就医。参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因不了解政策，首次在统筹区外的医疗保险定点医疗机构住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人先自付30%后，再享受统筹区内住院医疗待遇。

二、城镇居民医疗保险：

（一）起付标准：

参保城镇居民在统筹区内定点医疗机构住院，符合医保政策规定的医疗费用，起付标准和统筹基金支付比例如下：

城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医院700元/次；二级医院550元/次，基层二级（医改后实行药品零差价的县区属公立医院）450元/次，一级及以下医院200元/次，乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元/次。

（二）自付比例：

统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的，按照一级、基层二级（县区属公立医院）、二级、三级医疗机构，统筹基金支付比例分别为85%、80%、75%、70%；城镇居民连续参保，从第二年度起统筹基金支付比例分别提高5%。

（三）最高支付限额：

参保居民住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销（兜底报销）比例应不低于45%。各类在校学生（含18周岁以下城镇居民）、其他非从业城镇居民，其医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别为20万元和15万元；对连续参保的城镇居民，从第二年度起分别提高到25万和20万元。

（四）外地就医：

1、转诊。参保居民经批准，转市外住院治疗的，符合规定的医疗费用个人先自付5%，参保地统筹基金再按规定支付。

2、急诊。参保城镇居民因急诊就近住院治疗的，要在24小时内向参保地医疗保险经办机构报告备案。经审核确认后，对符合规定的医疗费用个人先自付5%，统筹基金再按规定支付。

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